脊髓病变的定位诊断你掌握了吗?| 解剖基础

脊髓病变的定位诊断你掌握了吗?| 解剖基础脊髓位于椎管内 呈前后稍偏的圆柱体 全长 42 45cm 粗细不等 全长为软脊膜 蛛网膜 硬脊膜所包被 上界与延髓相连于枕骨大孔 下界以圆锥止于第一腰椎下缘

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脊髓位于椎管内,呈前后稍偏的圆柱体,全长42~45cm,粗细不等。全长为软脊膜、蛛网膜、硬脊膜所包被。上界与延髓相连于枕骨大孔,下界以圆锥止于第一腰椎下缘。
脊髓为CNS下端部分,它以脊神经与躯干和四肢相连,接受这些部位的躯体感觉,支配这些部位的躯体运动,并通过内脏神经控制部分内脏感觉和活动。

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1. 纵向具有节段性



脊髓虽然不是节段性装置,但却具有节段性特征。脊髓在外形上并无明显的节段,但由于每一对脊神经均与对应的一段脊髓相连,通常将与每对脊神经前、后根相连的一段脊髓称为一个脊髓节段

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由于脊神经共有31对,脊髓全长分为31个脊髓节段:8个颈节、12个胸节、5个腰节、5个骶节和1个尾节。

由于脊髓与脊柱发育速度不一,脊髓明显滞后,所以,脊髓节段与椎体并不完全对应,成年人脊髓节段与椎骨的对应关系大致如下图:

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2. 左右对称,腹背各异

脊髓表面有许多平行的纵沟,把脊髓横断面分割为不同的侧、索、角与象限。
其中,位于正中线上的前正中裂和后正中沟,将脊髓分为对称的两半。背内侧为后角、后索;腹内侧为前角、前索;背外侧为侧角、侧索。
薄束、楔束位于后索;脊髓丘脑束和皮质脊髓侧束位于侧索;脊髓小脑束也位于侧索。

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3. 内外三层




在脊髓的横断面上,脊髓是由中央管、灰质和环绕其外侧的白质构成。这种结构方式既不同于大脑半球灰质、白质、灰质核团的排布,也不同于脑干的腹侧白质、背侧灰质和灰质核团的结构方式。
3.1 脊髓灰质
脊髓的灰质在横切面上略呈H形 ,其两侧前端的膨大部称前角(柱);后端的尖细部分称后角(柱);连接左右两侧灰质的中间部分,称为灰质连合,其中心有中央管通过。此外,在C8-L2节段和S2-S4节段分别有一个灰质中间外侧柱——侧角(柱)
脊髓灰质的病变可呈现出节段性运动或感觉障碍的症状。

(1)脊髓前角

除一些中间神经元外,主要为运动神经元组成。脊髓同一节段内的前角细胞的轴突组成前根,支配相应的肌节。其功能是将运动皮质的神经冲动传导至效应器。
前角运动神经元可分内、外侧两群,各群又可细分为若干亚群。内侧群支配颈肌和躯干肌。外侧部主要存在于颈、腰膨大处,支配四肢肌。
前角的细胞群由内向外,依次支配躯干肌、肩带肌或髋肌、臂肌或大腿肌、前臂肌或小腿肌以及手肌或足肌。前角细胞群的前群支配伸肌和展肌,后群则支配屈肌和收肌。



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脊髓前角的功能定位。1.躯干;2.肩;3.上臂;4.前臂;5.手;6.躯干;7.臀;8.大腿;9.小腿;10.足。

(2)脊髓后角

后角的神经元属中间神经元,主要接受脊神经后根的纤维,为痛、温和一部分触觉传导系统的第二级神经元。
脊髓后角有与前角类似的功能定位,但却与前角相反,即肢体近侧端的皮肤感觉受后角后外侧部支配,远侧端者则受后角前内侧部支配。因此,脊髓中央部的病变(如脊髓空洞症)首先侵袭后角前内侧部,从而表现出肢体远端皮肤感觉障碍。



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脊髓后角的功能定位。1.躯干;2.肩;3.上臂;4.前臂;5.手;6.躯干;7.臀;8.大腿;9.小腿;10.足。



Note

后角与后根的关系中,躯体感觉只有痛、温觉和部分触觉的纤维与后角的神经元形成突触,另一部分触觉和本体感觉与后角的细胞不形成突触而直入后索。因此,后角病变时只有痛、温觉消失,触觉迟钝或存在,本体感觉无影响。呈分离性感觉障碍。



(3)脊髓侧角

位于前后角之间,为自主神经元所在,主要见于胸和腰骶部。
C8-L2侧角为脊髓交感神经中枢,发出纤维支配和调节内脏和腺体;
S2-S4侧角为副交感神经中枢,发出神经支配膀胱、直肠和性腺。

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3.2 脊髓白质




环绕脊髓灰质分布,每一侧脊髓白质均被灰质和神经根髓内部分成后索、侧索和前索。脊髓的传导束包括固有束、上行传导束和下行传导束三类。固有束的行程不超越脊髓,起到联系脊髓各节段的作用,所以又称为脊髓脊髓束或节间束。

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当脊髓传导束有病变时,影响范围较灰质病变时大,可发生病灶平面以下所支配的全部肌肉麻痹和感觉缺失,即所谓传导束型运动/感觉障碍

(1)上行传导束

几乎所有的感觉传入都经后根途径传入脊髓,然后于后根的中心端分成内侧束和外侧束,分别进入后索和侧索,以形成功能不同的上行传导束。



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1)脊髓丘脑束

脊髓丘脑侧束位于侧索的前部,脊髓小脑前束的内侧。
后根外侧部的细纤维入脊髓后行于后外侧束,在此束内上升一两个节段之后,立即进入后角灰质,换元后发出的纤维经白质前连合交叉到对侧侧索上行(也有少数纤维不交叉而行于本侧侧索),组成脊髓丘脑侧束,最后上升至丘脑。
此束的前部传导痛觉,后部传导温度觉,近固有束的内侧部可能传导内脏感觉。脊髓丘脑侧束可分层定位,由内向外依次为来自颈、胸、腰、骶的纤维。



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脊髓丘脑前束位于前索的前部。后根内侧部的粗纤维在后索内上行一段距离,然后以其终支和侧支在不同节段上终于后角固有核,并形成突触,再由此核发出的纤维绝大部分横过白质前连合,交叉到对侧前索内上行,小部分纤维则不经白质前连合直达本侧前索,与交叉的纤维共同形成脊髓丘脑前束,最终也上行至丘脑腹后外侧核。

此束外侧部传导粗浅触觉,内侧部则传导压觉。脊髓丘脑前束也有如同脊髓丘脑侧束一样的分层定位,由内向外依次为来自颈、胸、腰、骶的纤维。
痛觉也通过脊髓网状丘脑系统传递,与定位的不良局部性疼痛相关。

2)薄束与楔束

薄束、楔束位于后索内,起自脊神经节,即由假单极神经元的中枢支经后根内侧部直入后索而成。
在脊髓上段第4胸节以上,薄束占后索的内侧部,楔束则占后索的外侧部;若在脊髓下段(第5胸节以下)只有薄束而无楔束。薄束传导下半身的意识性本体感觉和精细触觉;楔束传导上半身的相应感觉。
在T4以上的后索,由内向外依次自骶、腰、胸和颈段的纤维。

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薄束、楔束和脊髓小脑前、后束的功能定位。T,胸;L,腰;S,骶。

3)脊髓小脑束

脊髓小脑前束发自后角腹侧部和中间带外侧区,发出的纤维在两侧的侧索内(以至对侧为主)上行。脊髓小脑后束起自后角背核,其纤维在同侧侧索后外侧上行,经绳状体传入小脑。传递下肢、下半身肌肉、肌腱和关节的非意识性本体觉信息冲动,以调控姿势和运动。

(2)下行传导束

也称为运动传导束,它们起于脑的各部分,直接或间接止于脊髓前角或侧角,其中把起于大脑皮质,直接终于前角的传导束列入锥体系;把大脑皮质通过皮质下各中枢间接与脊髓前角发生联系的传导束归入锥体外系。



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1)皮质脊髓束

皮质脊髓侧束位于脊髓侧索后部,脊髓小脑后束的内侧,由于在腰髓以下无脊髓小脑后束,所以皮质脊髓侧束则位于脊髓侧索的后外侧部;皮质脊髓前束在前索的最内侧,前正中裂的外侧。
上述两束均起自大脑皮质,直接或间接(经中间神经元)终于脊髓前角。
  • 皮质脊髓侧束起于对侧大脑半球的皮质(但也有少数纤维起自同侧大脑皮质),止于本侧脊髓前角。
  • 皮质脊髓前束始于同侧半球皮质,多数纤维经白质前连合逐节交叉至对侧,进入对侧前角,少数纤维则不经白质前连合,直接止于同侧前角。
脊髓前角运动神经元主要接受来自对侧大脑半球的纤维,但也受少数起自同侧半球的纤维控制,这部分不交叉的纤维主要支配躯干肌,所以躯干肌是受双侧皮质脊髓束控制的。

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皮质脊髓侧束能分层定位,即由内向外依次为到颈、胸、腰、骶部去的纤维,所以支配上半身的纤维在内侧,下半身的在外侧。

2)红核脊髓束

红核脊髓束在脊髓侧索内,皮质脊髓侧束的前方,脊髓小脑后束的内侧;
此束发自中脑的对侧红核,直接或间接(经中间神经元)止于脊髓同侧前角运动神经元。此束在人类身体中已为红核网状脊髓束所代替。
红核脊髓束的功能是调节肌张力以及骨骼肌的随意运动,以维持身体的一定姿势。

3)网状脊髓束

网状脊髓束起于脑干网状结构,止于脊髓前角和侧角,走行于脊髓侧索和前索的深部,紧贴固有束。其中不交叉的纤维在红核脊髓束和皮质脊髓侧束的前方,并与它们混杂在一起,称为网状脊髓侧束
部分不交叉的纤维和交叉纤维贴近前固有束,称网状脊髓前束
网状脊髓束对肌张力和内脏活动有调节作用。

4)前庭脊髓束

前庭脊髓束主要起自前庭外侧核,走在脊髓同侧前索的前部,与脊髓丘脑前束相混,止于脊髓前角。
前庭脊髓束能把来自前庭和小脑的冲动传至脊髓前角,以调节躯干及四肢肌肉的张力,维持体位和平衡。


Note

此束虽对屈、伸肌的张力均有增强作用,但对伸肌张力的作用更显著,因此当脊髓横断性病变时,如皮质脊髓束和前庭脊髓束同时受损,可表现出屈曲型截瘫,如只损伤皮质脊髓束,而前庭脊髓束的功能完整,则可产生伸展型截瘫。前庭脊髓束和网状脊髓束都对肌张力的调节和去大脑强直的出现有关。




阶段小结一下

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3.3 脊髓连合




脊髓连合分灰质连合白质连合
(1)灰质连合为两侧灰质连接,以中央管为界,分灰质前连合和灰质后连合;
(2)白质连合,亦分为白质前连合和白质后连合。在白质前连合内,有许多纤维经此交叉至对侧,其中最重要的是脊髓丘脑束。


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传导痛、温觉及粗略触觉的I级纤维随其每个后根进入中枢神经系统,并与其进入水平或邻近处的II级神经元形成突触。由这些II级神经元发出的II级纤维经白质前连合交叉至对侧,组成脊髓丘脑侧束和前束。也有一部分不交叉的纤维,加入同侧脊髓丘脑侧束和前束。

脊髓白质前连合病变时,由于损伤两侧的交叉纤维,出现双侧、对称的、节段性的痛、温觉障碍,而触觉大致正常。深部感觉完全正常。亦称为深、浅感觉的分离现象。


Note

在交叉处,脊髓丘脑侧束的交叉纤维位于后部,脊髓丘脑前束的交叉纤维在其前方。故当中央管小的病变,只会引起痛温觉障碍,之后才会有触觉迟钝出现。

主要参考资料:
[1] 芮德源, 朱雨岚, 陈立杰主编. 临床神经解剖学 [M]. 人民卫生出版社, 2015.
[2] 唐树良, 韩杰编著. 神经系统三维坐标定位诊断学 [M]. 辽宁科学技术出版社, 2019.
[3] (德) 贝尔,(德) 弗罗切尔,(德) 屈克尔著;刘宗惠,徐霓霓译. Duus神经系统疾病定位诊断学 [M]. 海洋出版社,2006.[4] 吴江, 贾建平 主编. 神经病学 (第三版) [M]. 人民卫生出版社, 2015.





















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