APLAR类风湿关节炎治疗建议（一）

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类风湿关节炎（RA）是一种病因尚未明了的慢性炎症性自身免疫疾病，影响了全世界约1%人口，以炎症、疼痛、僵硬和进行性关节损伤为特点，大幅度提高了受累者的发病率和死亡率。另外，RA与丧失劳动生产力和增加财政负担、增加心理压力和抑郁有关，因而显著降低了患者健康相关的生活质量。

RA基础治疗药物——DMARDs，可改善疾病进程，达到减少或扭转疾病症状和体征、残疾、生活质量损害、无法工作、进行性关节损伤的目的。早期应用DMARDs进行积极治疗，效果更显著。目前，DMARDs主要分为：传统DMARDs（cDMARDs）——化学合成药物，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特；另一类是生物制剂（bDMARDs），肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂（阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利昔），IL-6受体单克隆抗体（托珠单抗），T细胞共刺激抑制剂（阿巴西普），抗B细胞制剂（利妥昔单抗），IL-1抑制剂（阿那白滞素），近期还有一种JAK抑制剂——托法替尼。

目前，关于类风湿关节炎的治疗，已经有了很多指南和建议。值得注意的是，这些指南当中所应用的证据是基于白种人的研究，可能不适合亚太（AP）地区的RA患者。众多数据显示，该地区RA患者的特定感染（如肺结核、乙肝、丙肝、E-B病毒感染），恶性肿瘤（如T细胞和自然杀伤细胞淋巴瘤、胃癌）状况有增加趋势。此外，亚太地区还具有内部区域多样性，如种族划分、社会经济结构以及健康资源，这些都与西方国家存在差异。

为了解决这一问题，亚太风湿病联盟（APLAR）在2013年成立了一个指导委员会，使用AGREE II 评估工具和ADAPTE 合作框架对国际类风湿关节炎指南进行系统地鉴定、评价和综合评估，以使得这些指南更适用于亚太地区。基于众多证据和专家观点，最终起草了40条类风湿关节炎治疗领域的建议，相关领域包括：一般的RA治疗策略、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）作用、激素类药物作用、传统DMARDs作用、bDMARDs作用以及包含的特异性的关键问题（表1）。本次主要介绍bDMARDs作用。

建议

表1的问题中，bDMARDs作用部分的建议共有14条，最前面的第26和27条建议分别告诉我们当患者对传统DMARDs应答不佳或不耐受时，可应用生物制剂（I，A）；处于活动期且具有预后不良特点的患者应该尽早应用生物制剂类药物（IV，D）。

• 建议26. 当患者对传统DMARDs应答不佳或不耐受时，可应用生物制剂（I，A）

简要证据：应答不佳定义为，2种传统DMARDs治疗6个月后（标准剂量至少应用2个月，除非发生显著的毒性，限制了治疗剂量和持续时间），关节肿胀数≥3且DAS28＞3.2。2010版BSR指南推荐，当患者具有活动性RA或对传统DMARDs应答不佳时，可使用TNF抑制剂。当患者对至少1种TNF抑制剂应答不佳或不耐受时或是疾病活动状态DAS28＞3.2或SDAI>11时，推荐利妥昔单抗；当患者对至少1种传统DMARDs或TNF抑制剂应答不佳或不耐受时，推荐托珠单抗（根据有效测定方法判断中重度活动）。

特别评论（AP地区）：在许多亚太地区，相对的生物制剂的价格较高且数量有限，对于应用生物制剂的患者可考虑联合应用三种传统DMARDs。

• 建议27. 处于活动期且具有预后不良特点的患者应该尽早应用生物制剂类药物（IV，D）

简要证据：基于专家观点和处于活动期且具有预后不良特点的早期RA患者（患病持续时间＜6个月）应用生物制剂证据。

特别评论（AP地区）：再一次强调，对于经济条件较差且报销系统不完善的国家，可联合应用传统DMARDs。

另外12条建议依次如下：

• 建议28.治疗前应获得患者相关信息，如病史（疾病活动度或当前感染情况）、合并肿瘤或恶性肿瘤、疫苗接种、怀孕、以及可能的禁忌症。（I，A）

• 建议30. 生物制剂应用前（至少4周），应接种活疫苗（III–IV，C–D）
• 建议31. 甲氨蝶呤或cDMARDs单药或联合应用：生物制剂联合甲氨蝶呤效果更佳（I，A）
• 建议32. 对于可应用生物制剂治疗的RA患者，可选药物包括TNF拮抗剂、托珠单抗、利妥昔单抗、阿巴西普（I，A）

• 建议33. 使用一种生物制剂治疗6个月后，症状无缓解或疾病活动度无下降，可换用其他生物制剂（III，C）

治疗后获得缓解，可考虑下调药物剂量（I，A）

治疗后持续缓解（＞12个月），可考虑逐渐减少药物剂量（II，B）

治疗开始前，应行TB筛查（II，B）

所有潜在TB感染患者应接受预防治疗或抗TB治疗（II，B）

处于活动期TB感染患者，在开始生物制剂治疗前应给予单独治疗（III，C）

治疗开始前，应行HBV和HCV筛查（IV，D）

处于活动期或未治疗的HBV患者以及活动期HCV患者，避免应用生物制剂（III，C）

活动期感染患者避免应用生物制剂（I，A）

基于临床判断，疑似感染患者，应立即停用生物制剂，并进行其他合适地治疗（IV，D）

• 建议38. 处于孕期和哺乳期的患者，只有经过全面的利益与风险评估之后，才能考虑使用生物制剂（IV，D）

视病情和理想情况，在开始生物制剂治疗前（至少4周），应接种疫苗（III–IV，C–D）

应用生物制剂前，避免共同接种活疫苗和减毒疫苗（IV，D）

结论

APLAR类风湿关节炎治疗建议，目的是为更好地管理亚太地区类风湿性关节炎疾病提供一个参考，聚焦地方热点问题，确保当地RA患者能及时获得基础护理，改善健康状况。此外，也为亚太各国的指南制定提供了参考。也是为了激励那些证据贫乏地区的临床工作者，开始进行试验研究，以解决这一不足。