HINTS检查鉴别周围性和中枢性头晕的重要意义

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导读

头晕临床十分常见。急性前庭综合征 （AVS） 是特殊类型的头晕，可出现严重眩晕、恶心和呕吐、眼球震颤或姿势不稳定。急性前庭综合征原因外周和中枢均可以引起。明确原因很重要，因为如果来自外周或中枢原因，干预和治疗结果会有所不同。临床医生可以根据危险因素、患者病史、体征、检查结果或影像学检查（例如磁共振成像 （MRI））来评估病因。需要进行三部分检查：头冲动、眼球震颤、扭转偏斜 （HINTS） 检查，以确定 AVS 是由外周原因还是中枢原因引起的。评估眼睛如何响应患者的头部快速转动（头部冲动），评估不自主眼球运动的方向（眼球震颤），以及评估眼睛是否对齐或错位（歪斜测试）。HINTS Plus 检查是在HINTS基础上加上听觉功能评估。

当你不能判断是外周原因或者中枢性原因时，HINTS是最佳的无创且简单易行的方法，是识别中枢性原因的利器，有助于你鉴别中枢性还是周围性眩晕。Stroke一篇文献研究显示HINTS对对卒中的诊断具有 100% 的敏感性和 96% 的特异性，当然各研究中心数据均有一定差别。

感兴趣的朋友可以看原文。

2023年发表于Cochrane Database Syst Rev上一篇文献也很有意思：

Michael等人检索了截至 2022 年 9 月的 CENTRAL、MEDLINE、Embase、Google Scholar、国际 HTA 数据库和两个试验注册库，纳入了 16 项研究，共涉及 2024 名受试者（981 名女性和 1043 名男性），平均年龄为 60 岁。12项研究评估了HINTS检查；5 项评估了HINTS Plus 检查。13 项研究在急诊科进行，一半由神经科医生进行。

结果：临床HINTS检查（12项研究，1890名受试者）的敏感性为94.0%（95%置信区间[confidence interval， CI] [CI] 82.0%， 98.2%），特异性为86.9%（95%CI [CI] [95.3%， 93.6]）（低质量证据）。视频辅助HINTS检查（3项研究，199名受试者）的敏感性为85.0%至100%（低质量证据），特异性为38.9%至100%（极低质量证据）。

临床HINTS Plus检查（5项研究，451名受试者）的敏感性为95.3%（95%CI [78.4%， 99.1]），特异性为72.9%（95%CI [44.4%， 90.1]）（低质量证据）。视频辅助 HINTS Plus 检查（2 项研究，163 名受试者）的敏感性为 85.0% 至 93.8%，特异性为 28.6% 至 38.9%（中等质量证据）。

结论：HINTS 和 HINTS Plus 检查对于急诊诊断AVS 的病因具有良好的敏感性和合理的特异性，未来的研究应包括更多关于 HINTS 和 HINTS Plus 检查的高质量研究。

那么HINTS和HINTS Plus包括什么项目呢？如何检查呢？

HINTS和HINTS Plus

HINTS检查：

即头脉冲一眼球震颤一扭转偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）检查。

1、头脉冲试验：又称甩头试验，基于前庭-眼反射（VOR），具体通路大家自行科普。患者面对检查者而坐，紧盯检查者的鼻尖并放松颈部，将患者头部快速转向一侧，正常反应为眼球代偿性向相反侧运动，不出现延迟，一侧前庭功能病变患者眼球先是朝头部转向的方向转动，随后出现纠正性的相反方向的扫视眼动。

结果判断：阳性：水平半规管（感受器）–前庭神经（传入神经）–前庭神经核（反射中枢）–内侧纵束、眼动神经（传出神经）—眼外肌（效应器），VOR 弧的任何一个环节受到影响，都可表现为甩头试验阳性，但通常被认为是外周性前庭损害的体征。阴性：由于 VOR 没有涉及小脑，小脑卒中患者则表现为正常的(阴性的)。总之，甩头试验正常高度提示中枢性前庭病变，异常也不能完全肯定就是外周损害，因此需结合眼震及眼偏斜等检查综合判断。

2、凝视诱发眼震：将视靶从病人双眼正前方向左、右、上、下等方向分别偏移 30 度，视靶在每个位置停留数秒钟，必要时时可延长停留时间，注意观察眼球震颤出现的方向和类型。凝视眼震在水平方向和垂直方向都可以出现，凝视眼震方向一般朝向凝视侧。

机制：偏心凝视时，眼外肌在神经整合器控制下发生强直性收缩，克服眶内容物正常的弹性阻力，保持眼球稳定于偏心位置。当小脑或脑干（主要是小脑绒球、前庭内侧核）病变干扰神经整合器，患者偏心凝视时，眼球发生缓慢向心漂移回中线，后快速矫正性眼球反跳将眼球带回偏心位置，形成凝视性眼震，被认为是支持中枢性前庭综合征最敏感的标志之一。

3、眼偏斜试验：遮盖一只眼，对侧眼仍然注视前方视标没有发生运动，然后遮盖对侧眼睛，观察另一只眼的运动方向。阳性表现为双眼眼球不在同一水平线上，出现一高一低，眼球向上眼伴有内旋，眼球向下眼伴有外旋，在去除覆盖后可见眼球在垂直方向上纠正性轻微移动。

解释：眼扭转、眼偏斜、头歪斜是眼倾斜反应（ocular tilt reaction，OTR）3 个特征性体征，提示耳石重力传导通路损害。正常人向右倾斜时，右侧椭圆囊耳石器受到刺激，便会出现头向左倾，两侧眼球均向左旋转（逆向旋转）、左眼低斜视及右眼高斜视的生理性眼偏斜反应。

HINTS plus检查

在 HINTS 检查不能鉴别中枢和周围性病变时，可用手指粗查听力评估有无听力下降来协助鉴别，称之为 HINTS plus。

检查方法：双手指在患者耳边搓动，两侧声音大小可不一致，看患者是否能鉴别哪一侧声音大。突发单侧听力下降更倾向于中枢性前庭病变，研究显示突发性耳聋伴眩晕症状较突发性耳聋或眩晕症状单独出现更能预测中风的发生。

编译：河南三博脑科医院神经内科 赵鹏

参考文献：

1.Michael Gottlieb, Gary D Peksa, Jestin N Carlson.Head impulse, nystagmus, and test of skew examination for diagnosing central causes of acute vestibular syndrome.Cochrane Database Syst Rev.2023 Nov 2;2023(11):CD015089. doi: 10.1002/.CD015089.pub2

2.Jorge C. Kattah, MD, Arun V. Talkad, MD, David Z. Wang, DO, Yu-Hsiang Hsieh, PhD, MS, and David E. Newman-Toker, MD, PhD.HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging.Stroke.Volume 40,Number 11.https://doi.org/10.1161/ STROKEAHA.109..